21世纪初，科技部与国家中医药管理局重大课题“中医现代化科技发展战略研究”课题组，在对疑难病证中医药防治的问题与需求进行分析时指出：“人类发病最高和危害较大的疾病谱群已由感染和营养失调所导致的单因素疾病，转向机体自身代谢和调控失常所导致的多因素疾病。这类疾病往往难以寻找到导致疾病产生的直接因素，而是多种因素相互影响、互为因果，并导致机体多系统代谢与调控失常而发生疾病。以单纯的直接对抗或补充治疗的医学思想是难以从根本上解决多因素、多环节互为因果的病理过程的”，同时明确提出：“中医个体化诊疗具有相对优势”[3] 。

有别于西医“微观分析、线性思维、对抗治疗”的特征，中医学注重整体调节，关注人与自然的关系，将人置于天地、时空大背景中进行宏观考量，给予个体化诊治，这是我们应该充分发掘的优势。在疑难病针灸临床诊治中，如何充分发挥整体观、天人相应观、形神合一观，充分调动患者的自愈力，是笔者多年来一直在临床探索和实践的方向。

针灸临床对疾病的辨识核心目前比较公认的是经络辨证，同时也可配合八纲、脏腑、气血津液等多种传统中医辨证方法。在此基础上，治疗时要求“理、法、方、穴、术”的统一。但当我们面对疑难病患者时，一方面，很可能由于疾病的复杂，寒热虚实难辨，脏腑经络不明，难以辨识而无从入手；另一方面，患者往往已多方求治、久治不愈、正气耗伤、信心殆尽，常规方法难以取效。面对这样的疑难病患者，如果我们能不囿于复杂的躯体症状群，换一个思路，从更能体现本质的五行这一角度去看待患者，也许会有意外的收获。笔者在临床中发现，由于心、身的相互影响，很多疑难病都涉及心、身两方面的问题，可以从心身医学角度，借助中医学形神理论，重新去认识，探索其治疗方法。不揣浅陋，简述如下，望抛砖引玉。

中医学理论认为，形与神是相互依附、不可分割的统一体。形是神的物质基础，神是形的主宰。生理上二者相互依存。精神意识以五脏精气为基础，“五脏化五气以生喜怒思忧恐”，五脏五志各有所主，但主要在心，“心为五脏六腑之大主，精神之所舍也”。病理上，二者相互影响，情志太过，可以伤及相关脏腑；脏腑功能失衡导致相应的情志失调。中医学“形神合一”的思想与现代心身医学的认识不谋而合[4]。我们临床所见的疑难病大多涉及到心、身两部分，有的属于心身疾病，有的属于身心疾病，无论是由心影响到身，还是由身影响到心，都可以归属到“心身医学”范畴[5]。

而在“形”与“神”、“心”与“身”的关系中，针灸治疗更重视“神”。《灵枢·九针十二原》中讲到：“小针之要，易陈而难入，粗守形，上守神。”《素问·宝命全形论》篇说“故针有悬布天下者五，黔首共余食，莫知之也。一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制砭石小大，五曰知府藏血气之诊。五法俱立，各有所先。今末世之刺也，虚者实之，满者泄之，此皆众工所共知也。若夫法天则地，随应而动，和之者若响，随之者若影……凡刺之真，必先治神，五脏已定，九候已备，后乃存针。”可见，“治神”在针灸治疗中是应该被放在首位的关键点。

对于如何“治神”，常规针灸中比较共识的认识是从“安神、守神、调神”几个角度理解的，具体分为以下两个阶段。针灸前的准备阶段：要求医患双方均要做好心理准备。《灵枢•邪客》篇中对施针的医者提出要出：“持针之道，欲端以正，安以静”，这是带动患者进入情绪调整状态、促使得气、针刺起效的先决条件。《金针梅花诗抄》中也对作为受针一方的患者提出了心理准备的要求：“患者之精神治，则思虑蠲，气血定，使之信针不疑，信医不惑，则取效必宏，事半功倍也。”针灸治疗的操作阶段：要求医患双方均要排除杂念，专注于针灸，不为外界刺激所干扰。《素问•针解》篇中说“神无营于众物，静志观病人，无左右视也。义无邪者，欲端以正也。必正其神者，欲瞻病人目制其神，令气易行。” 就是要求医者要达到神志专一，不为外界刺激所干扰，用心看着病人的眼睛，细心体察并调适针刺反应，令病人之气易行。《标幽赋》中也指出“神不朝而勿刺，神已定而可施”，就是要求患者也要集中精神，排除杂念，认真体会，待其神志安宁时才能施针，未安勿刺。同时还强调医患双方均要有“得气”感[6]。

然而，按照这样的要求去做了，为什么在临床中，当我们面对神被严重扰动的患者时，效果依然不好？甚至，还有患者封闭在自己的世界里不出来，与我们根本没有目光接触，或者眼神空洞，对治疗毫无反应？显然，仅仅这样，是不够的！

在当今这个急速发展的时代，神被扰动的人越来越多，戴上自我保护的面具，不愿更不敢向外界敞开的人也越来越多。临床每每可以遇到诸如躯体化障碍、焦虑症、抑郁症、强迫症等各种精神与行为障碍类疾病的患者，或诸如癌症、溃疡性结肠炎、神经性皮炎、原发性高血压、阵发性心动过速、甲亢等等心身疾病患者。当他们来到针灸科就诊时，或者没有意识到，或者不愿面对和承认自己的痛苦是源于心理层面，故往往以各种躯体症状为主诉来求治。用常规的针灸方法治疗，或疗效甚微，或缠绵难愈，有的患者甚至病情波动，自杀离世。每每遇到这样的疑难病患者，就愈发激起笔者对针道“治神”之法的渴求，想一睹古人所描述的“若风之吹云，明乎若见苍天”的针灸疗效。

《灵枢•九针十二原》篇说：“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久犹可拔也，污虽久犹可雪也，结虽久犹可解也，闭虽久犹可决也。或言久疾之不可取者，非其说也。夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”在这里，古人明确地告诉我们，疑难病不是不可治，而是我们还没找到治疗的方法，未窥其门径。

一次次临床碰壁之后，回过头来研读经典。在苦苦寻觅针灸“治神”之法的过程中，又读到《灵枢•通天》篇：“黄帝问于少师曰：余尝闻人有阴阳，何谓阴人？何谓阳人？少师曰：天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之，非徒一阴一阳而已也，而略言耳，口弗能遍明也……盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等。”可见，不同的患者禀赋、阴阳、气血的偏多偏少是不一样的，因此也就有着不同的个性特征。《灵枢·小针解》说：“上守神者，守人之血气有余不足，可补泻也。”这段对守神的解读也指出，应根据病人的气血盛衰及生命活动的综合状态施行针刺治疗。

在被奉为《针经》的《灵枢》中，为什么要拿出这么一大篇，将人根据筋骨气血不同分为五态？在那个惜字如金的简椟时代，古人不会浪费文字记录无用之言。在这本古老的针灸专著中提出五态人辨识，对针灸临床的指导意义究竟何在？

《小针解》中指出的“上守神者，守人之血气有余不足”，与《通天》篇中的五态，又有什么样的关系？《素问·宝命全形论》篇在讲到“故针有悬布天下者五，黔首共余食，莫知之也。一曰治神……”之前，还有一句“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝。万物尽然，不可胜竭。”将这样一段对五行的描述，置于指导针灸临床最重要的纲领性文字之前，意义又何在呢？

《内经》在不同的篇章讲述了将人分为五态人和阴阳二十五人，每一类型都具有一定的性格特征，可产生不同的疾病。以“太阳人”为例，《灵枢·通天》篇说：“太阳之人，多阳而少阴⋯⋯阳重脱者易狂，阴阳皆脱者，暴死，不知人也”。 即是说太阳之人多阳而少阴，易患发狂及猝死等病症。而太阴之人“好内而恶出，心抑而不发”，即禀性柔弱，缺乏主动，易孤独悲观，忧郁寡欢，此类人多发肝郁之证，如郁证、梅核气、癌症等[7]。将普遍的生物学规律应用到具有特异性的患者，注重个体异质化特征，认为疾病是患者整体的一部分，重视心理社会因素对疾病的影响[8]，所有这些，不都是在提醒我们，不能眼中只有疾病，还要看到患病的人吗？在针灸临床中将五行理论应用于对患者的识别，区分五态人，据此将治疗的重点放在相应的经络，给予不同的治疗，以此样貌出现在我们面前的不就是五行针灸吗？

未完待续——

参考文献

[1]黎鹏程,卢丽丽.程丑夫从虚、痰、郁、瘀论治疑难病经验[J].中国中医药信息杂志,2014,21(7):94-96.

[2]李积敏.中医疑难病的概念及范畴[J].疑难病杂志,2003(5):257-258.

[3]中国现代化科技发展战略研究课题组.重大疾病与疑难病证的中医药防治研究与重点任务——中医现代化临床研究(一)[J].世界科学技术-中药现代化,2001(6):25-27.

[4]汪卫东,伍昱,田从豁. 针灸医学与心身医学的关系探讨[J].中国医药学报, 2001,16(4):17-20.

[5]赵旭东.心身医学简论[J].中国医刊,2004,(3):53-56.

[6]于婷婷,邹伟,王珑,等.浅谈针灸“治神”与心身疾病的关系[J].黑龙江中医药,2013,42(2):46-47.

[7]杨秋莉，王永炎．叙事医学的平行病历与中医学的医案医话[J] .现代中医临床，2015,22(3):1-4.

[8]刘书敏,杜渐,王昊, 等.叙事医学视角下心身疾病的防治[J].现代中医临床,2018,25(1):19-22.

本文作者 | 王京京

王京京医生自1998年始，一直在针灸医院临床一线工作，深入研习刺络放血、火针、艾灸、五行针灸等传统针灸疗法，重视心身同治。任中国中医科学院针灸医院痛症科主任、中国针灸学会临床分会常委、国际标准化组织中医药标准化技术委员会中方注册专家等。

先后承担了世界卫生组织、国家自然科学基金、国家中医药管理局等各级科研课题13项，其中作为课题负责人主持5项，发表相关领域的科研论文30余篇，参编论著5部，参与研制中国针灸学会标准2项。